Менингококковая инфекция на современном этапе

Классификация Противоречия, существующие в трактовке отдельных патогенетических механизмов при различных формах менингококковой инфекции, сложность этих механизмов отражают также несовершенство существующих классификаций, в том числе и МКБ-10. В своей повседневной работе мы пользуемся приведенной ниже классификации, которая, на наш взгляд, не оставляет без внимания важнейшие стороны патологического процесса. I. По распространенности патологического процесса: А. Локализованные формы: 1. Бактерионосительство. 2. Назофарингит. Б. Генерализованные формы: 1. Менингококцемия (менингококковый сепсис) типична. 2. Менингококцемия атипичная (без геморрагической сыпи). 2.1. С метастазами во внутренние органы. 2.2. Без метастазов во внутренние органы. 3. Менингит (менингоэнцефалит). 4. Смешанная форма (сочетание менингококцемии и менингита или менингоэнцефалита). ИИ. По тяжести течения: 1. Легкий. 2. Среднетяжелое. 3. Тяжелое. 4. Очень тяжелый (молниеносная, гипертоксическая, фульминантная форма). ИИИ. По длительности течения: 1. Острый (до 3 мес). 2. Затяжной (до 6 мес). 3. Хронический (более 6 мес). ИV. Основные осложнения: 1. Инфекционно-токсический шок. 2. Отек / набухание головного мозга. 3. ДВС-синдром. 4. Синдром Уотерхауза-Фридериксена. 5. Острая почечная недостаточность. 6. Респираторный дистресс-синдром. 7. Епендиматит. 8. Гангрена, некрозы. менингококковой носительство — частая форма инфекции. Как уже отмечалось, на одного больного с генерализованной формой приходится от 1-2 до 18-20 тыс. Носителей.
Анализы и цены
Диагноз базируется только на бактериологическом подтверждении — выделении менингококка из носоглоточной слизи. В 70% лиц носительство кратковременное и не превышает двух недель. Острый менингококковый назофарингит возникает после инкубационного периода продолжительностью от 2 до 10 суток. Он характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 38-39 ° С, незначительным головной болью, слабостью, болью в горле, гнойными выделениями из носа, иногда охрипшим голосом. В ротоглотке наблюдается гиперемия с синеватым оттенком и отек задней стенки глотки, гиперплазия лимфатических фолликулов, часто гнойная дорожка — затекание гноя из носоглотки. Менингококковый назофарингит клинически мало отличается от других ОРЗ кокковой этиологии, поэтому диагноз устанавливается после бактериологического или бактериоскопического обследования. К сожалению, бактериологическое обследование при ОРЗ проводится редко, только в ячейках при вспышках менингококковой инфекции. Обычно острый назофарингит заканчивается выздоровлением и только в части случаев без адекватного этиотропного лечения происходит генерализация инфекционного процесса. Одним из самых распространенных вариантов генерализованной инфекции является острая менингококцемия — менингококковый сепсис. Именно этот вариант МИ чаще молниеносное течение, которое в подавляющем большинстве случаев быстро приводит к ИТШ, развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена (кровоизлияния в надпочечники) и гибели. Начинается заболевание остро с озноба, лихорадки, повышение температуры тела до 39-41 ° С, у части больных ему предшествует назофарингит. Наблюдается выраженная интоксикация — головная боль, ломота в мышцах и суставах. Уже через 12-48 часов от начала болезни появляется характерный признак — геморрагическая сыпь, которая локализуется на туловище, конечностях, ягодицах. В общем, при менингококцемии сыпь характеризуется появлением таких элементов: эритематозные макулы (пятнистая сыпь); петехии (мелкие кровоизлияния в кожу); пурпура (типичный сыпь); экхимозы (обширные кровоизлияния). Часто сначала появляется пятнистая сыпь, на месте которого быстро появляются геморрагии. Если адекватное лечение начать вовремя, то пятнистые элементы часто не успевают превратиться в геморрагические и исчезают. Элементы геморрагической сыпи имеют неправильную форму, неровные края, несколько выступают над поверхностью кожи, багрового цвета. Размеры сыпи могут колебаться в больших пределах — от едва заметных петехий до крупных кровоизлияний в кожу. Характерна симметричность сыпи. Часто возникает некроз в центре кровоизлияния, синевато-фиолетовый оттенок, свидетельствующий о тяжелом течении заболевания и развитие ДВС-синдрома. Появление сыпи на лице — также неблагоприятный прогностический признак. У детей и подростков иногда сначала возникает кореподобная сыпь, которую быстро меняет геморрагическая. Зуд отсутствует. Во многих случаях геморрагическая сыпь настолько типична, что можно только удивляться ошибкам в диагнозе. Молниеносная менингококцемия — гипертоксическая форма менингококковой инфекции, отмечается бурным началом, резким ознобом, ощущением холода, страха, быстрым повышением температуры тела до 40-41 ° С. В дальнейшем температура тела быстро снижается до субнормального уровня, обычно является признаком развития ИТШ. Уже через несколько часов появляется геморрагическая сыпь с синеватым оттенком и некрозом в центре. Оказывается бледность кожи, местами на туловище возникает пятнистую окраску, похоже на трупные пятна, акроцианоз. У больного увеличивается одышка, тахикардия, падает температура тела, артериальное давление. Смерть наступает через 6-24 часов от начала болезни. Клиническую симптоматику и конечный результат этого варианта течения МИ определяет ИТШ, который часто сочетается с развитием синдрома Уотерхауза-Фридериксена — кровоизлияниями в надпочечники. В таких случаях скорость госпитализации и дальнейшее адекватное лечение имеют решающее значение. Редко встречается атипичная менингококцемия, которая протекает без кожных проявлений. В этом случае на первый план выступают органные нарушения — эндокардит, артрит, пневмония и др. Именно органные нарушения отвлекают внимание от этиологии и ведущих патогенетических механизмов, поэтому диагноз устанавливается редко. Можно считать, что именно атипичная менингококцемия стала эквивалентом клинических форм генерализованной МИ, которые встречаются редко — пневмоний, артритов, эндокардитов подобное. Если на фоне такой менингококцемии с тяжелым течением назначают пеницилиновые препараты, атипичная форма может перейти в фульминантную с типичной сыпью. Патологией редко встречающимся является хроническая менингококцемия. Причиной ее развития является повторное попадание возбудителя и развитие реакции гиперчувствительности. Это заболевание может длиться несколько лет и характеризуется рецидивами каждые 2-3 месяца с появлением лихорадки и необильная сыпи с незначительной интоксикацией. Сыпь локализуется преимущественно на конечностях и в области суставов, может иметь вид эритемы, папул, петехий, сыпь чаще локализуется на конечностях. Частым проявлением является появление небольших подкожных геморрагии неправильной формы с синевато-серым центром, иногда экхимозы, геморрагии могут локализоваться глубоко в коже. Для заболевания характерны мигрирующие артриты и артралгии. В отличие от острой менингококцемии, при хронической менингококцемии в элементах сыпи редко проявляют возбудитель. О таких случаях сообщают некоторые исследователи, но в нашей практике они не встречались. К тому же, в каждом из них еще надо доказать, речь идет о рецидиве или о новом заражения (другое серогруппы, серотип). Эта проблема еще требует изучения. Менингит и менингоэнцефалит также начинаются остро — с озноба, лихорадки, хотя в части случаев заболевание начинается с проявлений назофарингита, через 2-3 дня наступает ухудшение. На этом фоне появляются общемозговые «менингеальные» симптомы — сильная головная боль, рвота, развиваются общая гиперестезия — светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия кожи, в дальнейшем присоединяется возбуждение, двигательный беспокойство. В конце первых суток заболевания можно выявить другие менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, треножник и тому подобное. Часто появляются изменения со стороны сознания: уже к концу первых суток болезни нарушения сознания могут быть разной степени выраженности — от сопора поверхностной комы. На этом фоне могут возникать симптомы, свидетельствующие о очаговые поражения, прежде всего черепно-мозговых нервов (ИИИ, VI, VII, VIII пар). Диагностика обычно несложна — следует лишь не забывать о менингеальный синдром и то, что он может быть диссоциированы (то есть часть симптомов может отсутствовать). Однако об этом часто забывают практические врачи, когда при выраженной интоксикации и отсутствия катарального синдрома устанавливают самые диагнозы, забывая о том, что общемозговые симптомы — это прежде всего симптомы менингита. Бурное начало, резко выраженная интоксикация, менингеальный синдром, быстрое нарушение сознания, судороги, очаговая симптоматика свидетельствуют о сочетании менингита с энцефалитом. Как видно, и при менингитах, осложненных отеком головного мозга, может возникать подобная симптоматика. Различать эти два состояния необходимо, ведь патогенетическое и восстановительное лечение при менингоэнцефалитах (МЕ) должна быть значительно активнее и длительнее, и последствия их отличаются: при МЕ чаще наступает летальный исход, неполное выздоровление с грубым неврологическим дефектом, который приводит к инвалидизации; тогда как при менингите уровень летальности ниже, грубых неврологических дефектов не остается, инвалидизация обычно не угрожает. При менингите, в отличие от МЕ, очаговые симптомы быстро исчезают на фоне выведения больного из коматозного состояния. При МЕ очаговые симптомы устойчиво сохраняются даже на фоне полного сознания, могут развиваться психические нарушения, продолжалась амнезия. Изолированная менингококцемия возникает довольно редко, значительно чаще генерализованная МИ протекает в виде смешанной формы: менингококцемия в сочетании с менингитом или МЕ (последний развивается реже, чем менингит). Если наличие менингококцемии не вызывает сомнений, то необходимо делать люмбальную пункцию даже в случае сомнительного менингеального синдрома: менингит может развиваться не только параллельно с менингококцемией, но и несколько позже, не иметь ярко выраженных симптомов, особенно на фоне ИТШ.