Некоторые аспекты специфической терапии при дифтерии

Некоторые аспекты специфической терапии при дифтерии Дифтерия &mdash ; классическая токсикоинфекция, входными воротами которой зачастую являются слизистые оболочки носоротоглоткы, а основным патогенетическим фактором — экзотоксин, вызывает специфические поражения сердца, нервной системы и почек / надпочечников. Общепризнанно, что главным моментом в лечении больных дифтерией является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксическими антителами вместе с назначением антибактериальных препаратов, которые воздействуют непосредственно на дифтерийную палочку. Основным препаратом, содержащим антитоксичные противодифтерийных антитела, на сегодняшний день является гетерологическая антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС), получаемой от гипериммунизированных лошадей.
автоновости

Существует также гомологический антитоксическое антидифтерийной иммуноглобулин (человеческий), но опыт его применения ограничен. Специфическая противодифтерийная сыворотка была предложена почти одновременно в 1894 году Берингом в Германии и Ру во Франции. В России ПДС впервые применил в Московской детской клинике им. М. Филатова Г. М. Габричевского, который привез ее из Франции. Впоследствии именно он первым в России изготовил антитоксическую сыворотку. За годы применения ПДС взгляды на показания, методы и сроки введения, дозы этого препарата менялись, накопился материал относительно негативных последствий его использования, «полезности», но несомненным остался факт обязательного включения сыворотки в комплексном лечении при дифтерии или подозрении на это заболевание. Залогом успеха лечения является своевременность, доза и способ введения антитоксина. Столетний опыт определил основное положение, на котором основывается вся современная стратегия лечения дифтерии необходимо как можно раньше начинать введение ПДС, при тяжелом течении — в первые часы заболевания. Применение сыворотки бессистемно, эпизодически, малыми дозами, без учета клинической формы заболевания и локализации дифтерийного процесса, в поздние сроки имеет решающее значение в формировании тяжелого течения болезни. Известный выражение представителя «старых врачей» В. И. Молчанова по подхода к своевременному лечению дифтерии: «Тот, кто медлит, — рискует опоздать". К сожалению, введение ПДС не является лечебным мероприятием для терапии специфических осложнений дифтерии, а иногда может даже спровоцировать и углубить их проявления. Невозможно также исключить токсическое воздействие консервантов — клеточных ядов (крезола, Мертиолят), которые используются в производстве ПДС. Патогенетическим обоснованием безотлагательного начала специфического лечения является тот факт, что только антитоксин может нейтрализовать циркулирующий токсин. После фиксации В-фрагмента на цитоплазматических мембранах клетки и формирования трансмембранного канала для А-фрагмента дифтерийного токсина введение ПДС не предупреждает цитопатогенного действия токсина и малоэффективно. Промедление с введением сыворотки увеличивает вероятность тяжелого течения болезни и развития специфических осложнений со стороны органов-мишеней — сердца, почек, нервной системы. Применение ПДС после 3-го дня заболевания считается несвоевременным. По мнению некоторых клиницистов, при тяжелом течении болезни введение ПДС в первые часы не гарантирует отсутствия осложнений со стороны сердца, а при гипертоксических формах — даже летальному исходу. При легком и среднетяжелом течении заболевания введение ПДС на 2-3-й день предотвращает развитие кардиопатичного и нейропатической синдромов. Однако действия клиницистов зависят от сроков госпитализации больного, поэтому ПДС рекомендуют назначать обязательно при наличии налетов в ротоглотке. О необходимости можно раннего применения ПДС при дифтерии мысли клиницистов совпадают, однако по тактике ведения больного при подозрении на дифтерию — они разные. Некоторое время среди врачей господствовала идея, что ПДС можно вводить только при бактериологическом подтверждении диагноза. В сомнительных случаях, при незначительных изменениях в ротоглотке разрешалось динамическое наблюдение за больным. Однако бактериологическое подтверждение возможно лишь через 48-72 часа после взятия биологического материала. Ждать его нецелесообразно, так как на момент получения ответа необходимы для лечебного эффекта сроки начала лечения будут потеряны. Нельзя забывать также о том, что у пациента, который принимал антибактериальные препараты в бактериологического исследования, его результат может быть отрицательным, хотя дифтерийная инфекция присутствует в организме. Кроме того, одной из особенностей современной дифтерии является отсутствие обязательной корреляции между выраженностью местных изменений и формированием специфических осложнений. Клинический опыт ведения больных дифтерией, особенно уроки, полученные во время вспышки заболеваемости этой болезнью в конце прошлого века в бывшем Советском Союзе, сформировали почти единодушному мнению относительно показаний для применения ПДС: наличие изменений в ротоглотке, которые не позволяют клинически исключить дифтерию. Поэтому в большинстве не только научных трудов, но и методических рекомендаций, протоколов ведения больных дифтерией и т. д. сегодня обязательным пунктом лечения является введение ПДС на основании клинических данных. Важнейшими местными клиническими признаками, свидетельствующими в пользу дифтерии (или подозрения на нее), является наличие фибринозных налетов, которые трудно снимаются либо не снимаются шпателем, могут распространяться за пределы миндалин. При ЛОР-осмотре налеты могут быть обнаружены в полости носа, гортани. Попытка снять налет может привести к кровоточивости слизистой оболочки. Особое внимание следует уделять больным с удаленными миндалинами и прививкой, так как местные изменения в них могут быть атипичными, хотя всасывание токсина и формирования осложнений проходят классически. Независимо от срока болезни, считается обязательным применение ПДС у больного с положительным бактериологическим результатом и наличием налетов в месте входных ворот инфекции. Не подлежит сомнению целесообразность применения специфической терапии по эпидемиологическим показаниям у больных с соответствующими клиническими изменениями. Целесообразность применения ПДС у больных дифтерией в разные сроки болезни пытались обосновать особенностями и продолжительностью циркуляции дифтерийного токсина в крови человека. Однако оказалось, что в большинстве случаев в первые дни болезни, особенно у пациентов с выраженными симптомами интоксикации, токсин ни определялся (методами ИФА, моноклональных антител), только у 20% больных — определялся в небольших концентрациях. С. А. Крамарев и соавторы сообщают, что в первые дни болезни только у 43% больных детей с локализованной формой дифтерии и у всех обследованных пациентов с распространенной формой дифтерии и дифтерией гортани был обнаружен дифтерийный токсин. С. И. Кузнецов и соавторы изучали уровень токсина у больных с различными клиническими формами дифтерии или с подозрением на дифтерию (ПДС вводилась) и у пациентов с дифтерией в стадии реконвалесценции (ПДС не вводилось). По их данным, на фоне проводимой специфической терапии в первые 1-5 дней болезни концентрация токсина была достаточно низкой и достоверно не отличалась у пациентов с распространенным и токсичным формами дифтерии (по классификации С. М. Розанова, 1944) и у больных с тонзиллитами другой этиологии (больные госпитализированы с подозрением на дифтерию, а по совокупности клинико-иммунологических данных диагноз дифтерии не подтвердился). Исследователи не обнаружили разницы между уровнем токсина в разные сроки у больных дифтерией, получивших ПДС, и у пациентов с дифтерией в стадии реконвалесценции, которые не получали сыворотку. Одной из причин такого парадокса называют способность дифтерийного токсина находиться не только в свободном состоянии, но и в составе иммунных комплексов с различными функциями, которые имеют важное значение как для течения основного патологического процесса при дифтерии, так и для формирования осложнений. Поэтому опираться только на факт определения токсина и его концентрации в сыворотке крови больного для принятия решения о необходимости специфической терапии не всегда целесообразно.