Тромбоцитопатии — патогенез, клинико-параклинические критерии диагностики, дифференциальной диагностики часть 2

3. Для развития ИТР необходимо:

    • тромбоцитопения (количественная и качественная — снижены адгезивные свойства, нарушен процесс, отслойка пластинок зрелыми мегакариоцитов);
    • поражения сосудов.
В тромбоцитов и сосудистой стенки есть общие антигены, потому антитромбоцитарные антитела одинаково и одновременно действуют на тромбоциты и эндотелий сосудов. В то же время генез тромбоцитопении и до сих пор полностью не установлен. Количество мегакариоцитов в костном мозге прямо пропорциональна тяжести тромбоцитопении. Антитромбоцитарные антитела одновременно имеют и антимегакариоцитарну действие. Именно иммунологический процесс отвечает за периферическое деструкцию тромбоцитов так и за изменения мегакариоцитарного ростка костного мозга. Иммунные процессы определяют укороченный время жизни тромбоцитов до нескольких часов (при норме 7-10 дней). Антитела представлены и G G, которые есть на поверхности тромбоцитов в повышенном количестве. Также в крови обнаруживаем сенсибилизированные к тромбоцитов лимфоциты (гиперчувствительность замедленного типа). В иммунном ответе принимают участие три группы клеток: макрофаги, В-лимфоциты, Т-лимфоциты. При ИТР являются: нарушение функции макрофагов, дисбаланс в субпопуляциях лимфоцитов, нарушение периферических (селезенка) и центральных (вилочковая железа) лимфоидных органов, в совокупности ведут к тромбоцитопении. Пусковым механизмом аутоиммунных процесса является нарушение функции макрофагов, сопровождающееся снижением нормальной дезинтеграции тромбоцитов в макрофагах.
беседка с мангалом

Это ведет к тому, что лимфоциты контактируют с тромбоцитарными антигенами, в норме «скрытыми» от них, давая толчок к развитию иммунопатологических реакций. Степень деградации качественно неполноценных тромбоцитов в макрофагах селезенки прямо пропорциональна развитию гиперчувствительности замедленного типа. Ауторегулюючий влияние антител на Т-клетки снижается, растет количество сенсибилизированных лимфоцитов в аутотромбоцитив. Сенсибилизированные лимфоциты (Т-киллеры) взаимодействуют с тромбоцитами, выделяя медиаторы гиперчувствительности замедленного типа, одним из эффектов которых цитотоксическое действие на тромбоциты. Итак, нарушение переваривающей способности макрофагов у людей с наследственной предрасположенностью ведет к формированию иммунопатологического процесса с развитием тромбоцитопении за счет периферической деструкции тромбоцитов и неэффективного тромбоцитоза. Дисбаланс лимфоцитов недостаток Т-супрессоров сопровождается накоплением Т-киллеров в тромбоцитов, которые выделяют ряд биологически активных веществ, влияющих на функцию макрофагов и накопления их в селезенке. Создается замкнутый круг. Дефицит гормонов вилочковой железы затрудняет дифференциацию клеток. Поскольку селезенка — орган, в котором осуществляются кооперативные иммунные реакции на тромбоциты, в т. ч. формирования гиперчувствительности замедленного типа на тромбоциты, и спленэктомия м. б. эффективным методом лечения ИТП. Система свертывания крови: гипокоагуляция в I фазе свертывания крови, снижение рефракции кровяного сгустка, повышение фибринолитической активности в результате снижения уровня ингибиторов плазминогена в связи с количественной и качественной неполноценностью тромбоцитов. В то же время у части больных является повышение уровня активаторов плазминогена. Активация фибринолиза имеет место — в 30% случаев у детей с ИТП. Классификация ИТР. 1. Течение: острый (до 6 мес.), хронический

    • с частыми рецидивами;
    • с редкими рецидивами;
    • непрерывно рецидивирующий период.
Период: обострение, клиническая ремиссия, клинико-гематологической ремиссии. 2. Клинические формы: влажная, сухая. 3.Осложнения: кровотечения (маточные, кишечные, почечные, в мозг), постгеморрагическая анемия, постгеморрагическая энцефалопатия. Клиника. Ведущим является геморрагический синдром: петехии, экстравазаты, синяки, кровоизлияния в слизистые оболочки. Кровотечения носовые, гематурия, кровоизлияния во внутренние органы, кишечные. Особенностью кожных и подкожных кровоизлияний у больных с ИТП являются: полиморфизм, полихромнисть (в зависимости от времени появления высыпаний — эволюция гемоглобина в разных стадиях), несимметричность, спонтанность возникновения, преимущественно ночью, неадекватность их степени внешнего воздействия. Чаще всего кожные, подкожные геморрагии, при ИТП локализованы на конечностях, туловище, лице. Ладони и стопы свободны от высыпаний. Не встречающиеся геморрагии на волосистой части головы. Подкожные гематомы у детей встречаются редко, поднадкостничные не обнаружено, казуистически редко — мышечные гематомы. Кровоизлияния в слизистые имеют мелкоточечная характер (встречаются у половины случаев ИТР у детей). Кровоизлияния в сетчатку не зафиксировано, а кровавые слезы — казуистически редко встречаются. Кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку чаще возникают ночью потому что в это время снижается артериальное давление, снижается тонус периферических кровеносных сосудов, уменьшается частота сердечных сокращений, дыхания, минимальные цифры температуры тела и своеобразная функциональная активность внутренних органов. кровоизлияния во внутренние органы у детей наблюдаются очень редко (в поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо, в мозг), однако есть чаще диагностируется. Провоцирующие факторы: вирусные инфекции, медикаменты, нарушающих адгезивно-агрегацию тромбоцитов (салицилаты, антигистаминные), травма головы. Клиника зависит от локализации, интенсивности кровоизлияния или кровотечения. Кровотечения — следующий по частоте симптом ИТР. "Сухая пурпура "встречается у половины детей с острыми и почти в 20% случаев с хроническим течением ИТП. Чаще всего встречается носовые кровотечения, реже — желудочно-кишечные (молотый, из десен, гематурия) однако без клинико-лабораторных симптомов гломерулонефрита. Молотый не сопровождается болями в животе. Тяжелые и длительные кровотечения у девочек — мено — и метроррагии (8%) до 2-4 недель и тяжело лечатся. Нередко проявлением ИТР являются длительные кровотечения из лунки после экстракции зубов и других «малых» хирургических вмешательств. Кровотечения приводят к развитию постгеморрагических анемий. Анемия регенераторная, железодефицитная. Уровень ретикулоцитов, билирубина, карбоксигемоглобина, гаптоглобулину, лактатдегидрогеназы — в пределах нормальных величин (гемолиза нет). Редко (8-15%) встречается хроническое течение, преимущественно у детей, (85-90%). Острое течение, имеет место незначительное увеличение печени и селезенки, гепато — спленомегалия ИТР не характерны. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются степенью постгеморрагической анемии. Температура тела при отсутствии инфекционных осложнений нормальная. Тромбоцитопатия новорожденных. Аллоимунна тромбоцитопеническая пурпура. Генезис идентичен ГБН: несовместимость и иммунный конфликт развиваются при наличии тромбоцитарных антигенов у ребенка, полученных от отца, которые отсутствуют у мамы (PLAI, при этом у мамы лейкоцитарные антигены В8 ДR3, что определяет высокую иммунологическую несовместимость в системах тромбоцитарного антигена PLAI). В сенсибилизированной организме мамы появляются антитромбоцитарные антитела, которые проникают через плаценту и вызывают тромбоцитолиз у плода. Клиника: петехии, экхимозы, геморрагические высыпания на слизистых, молотый, носовые кровотечения в первые дни жизни. Особенно опасны кровоизлияния в мозг, последние м. б. и пренатальными. Чем быстрее появляется геморрагический синдром, тем тяжелее его течение.