Оценка эффективности применения малотравматичных вмешательств в хирургическом лечении больных часть 3

Таблица 1 Анализ результатов лечения пациентов первой группы

Количество операций Осложнения Летальность Продолжительность операции (мин)
Интраопера-ные Послеоперационные
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Флегмона Гангрена
ЛХЕ 204 66,2 36 16,4 19 9,3 1 0,5 82,7 96,0
ВХЕ 34 11,1  —  — 6 17,5 1 2,9 99,4 104,1
ЧЧМХС 31 10,1  —  — 3 9,6 1 3,2  —  —
ВХС 27 8,7  —  —  —  — 3 11,1  —  —
ЛХС 12 3,9  —  —  —  —  —  —  —  —
Всего 308 100 36 11,7 28 9,1 6 1,95  —  —
В первой группе больных умерло 6 пациентов.
светильник светодиодный пылевлагозащищенный
Послеоперационная летальность в целом по группе составила 1,95%. В 4 случаях причиной смерти была декомпенсация сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, в 1 случае — тромбоэмболия легочной артерии, а у 1 больного — развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Анализ результатов лечения больных первой группы требовал изменения тактики лечения больных с деструктивными и осложненными формами острого холецистита: сокращение сроков от момента госпитализации больного к выполнению оперативного вмешательства; применение дифференцированного подхода к выбору способа и объема хирургического вмешательства; этапного выполнения малотравматичных вмешательств. Наряду с клиническими данными для верификации формы воспаления желчного пузыря и его осложнений широко применялось ультразвуковое исследование в сочетании с цветным допплеровским картированием. Для уменьшения числа «тяжелых» операций, а также для увеличения количества радикально прооперированных больных при лечении больных второй группы нами активно использовалась этапная тактика применения хирургических вмешательств. При лечении больных второй группы нами применена усовершенствованная лечебная тактика, в основу которой положен дифференцированный подход к выбору, сроков, способа и объема операции, а также активная профилактика интра — и послеоперационных осложнений

  • Экстренная операция (в первые 2-4 часа с момента госпитализации) выполняли больным с распространенным перитонитом.
  • Выявление острого деструктивного холецистита считали показанием к выполнению хирургического вмешательства в ближайшие 5-24 часа с момента госпитализации больного.
  • Только у больных с острым флегмонозным холециститом, при необходимости дообследование больного, оперативное вмешательство выполнялось в течение 48 часов после госпитализации.
  • Позже 48 часов с момента поступления оперировали больных с острым катаральным холециститом.
Выбор способа оперативного вмешательства осуществляли следующим образом:
  • У больных без сопутствующей патологии или при наличии таковой в стадии компенсации выполняли лапароскопическую холецистэктомию под эндотрахеальным наркозом.
  • У пациентов с сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации (прежде кардиальной) также выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Но проводили данное вмешательство во перидуральной анестезией.
  • Если у больных с сопутствующей патологией в стадии необратимой нестабильной субкомпенсации (не более 1-2 заболеваний), которая обусловлена интоксикацией в связи с острым деструктивным холециститом, при ультразвуковом исследовании выявлено плотный паравезикальний инфильтрат или паравезикальний абсцесс, а также древность заболевания составляет 5 и более суток, то применяли двухэтапную методику лечения. На первом этапе выполняли чрескожную черезпечинкову микрохолецистостомию под ультразвуковым контролем, а затем, через 7-10 суток — радикальную операцию.
  • При наличии у больного сочетания двух и более сопутствующих заболеваний в стадии нестабильной субкомпенсации предпочтение отдавали этапном лечению, где на первом этапе выполняли открытую Холецистостомия, на втором — холецистоскопичну мукоклазу.
  • Больным с острым деструктивным холециститом, имевших сопутствующую патологию в стадии декомпенсации, считали оправданным выполнения наименее травматично операции — ЧЧМХС под ультразвуковым контролем в связи с непереносимостью любого другого хирургического вмешательства
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 265 (83,8%) пациентам второй группы. Из них в 206 больных она была первым и единственным этапом хирургического лечения, а в 59 пациентов лапароскопическая холецистэктомия была выполнена вторым этапом после ЧЧМХС. Открытая холецистэктомия сделана 26 (8,3%) больным, в том числе 10 больным, которым выполнено переход от лапароскопической холецистэктомии к открытому оперативного вмешательства. Таким образом, радикальные хирургические вмешательства выполнены 291 (92,1%) пациенту второй группы. С 69 (21,8%) больных, которым выполнялась ЧЧМХС под ультразвуковым контролем, 61 (19,3%) пациенту после уменьшения воспаления в желчном пузыре была выполнена радикальная операция. В 59 (18,6%) — лапароскопическая холецистэктомия и в 2 (0,6%) — открытая холецистэктомия. Радикальная операция выполнялась на 7-10 сутки после ЧЧМХС. Анализ данных гистологического исследования показал, что в настоящее время значительно уменьшаются воспалительные изменения в стенке желчного пузыря и в паренхиме печени. Применение на первом этапе хирургического лечения ЧЧМХС под УЗ контролем позволило купирувать приступ острого деструктивного холецистита, избежать выполнения травматического радикальной операции в неподготовленного больного и тем самым спасти жизни пациенту. Кроме этого, выполнение ЧЧМХС дает время на дообследование и лечение пациента, а также создает благоприятные условия для выполнения радикальной операции (уменьшается выраженность воспаления в стенке желчного пузыря и плотность паравезикального инфильтрата, улучшается морфо-функциональное состояние паренхимы печени).