Оценка эффективности применения малотравматичных вмешательств в хирургическом лечении больных часть 2

Для выявления изменений в паренхиме печени были исследованы морфологические изменения в печени у больных с острым деструктивным холециститом в выполнения чрескожной черезпечинковои микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем и через 7-10 суток после ее выполнения. Для этого в 38 больных мы сравнили данные гистологического исследования биоптатов печени, полученных путем трепанбиопсии ее (выполненной во время ЧЧМХС) и биоптатов печени забранных при холецистэктомии у этих же больных через 7-10 суток. В абсолютном большинстве случаев в биоптатах печени, забранных при выполнении ЧЧМХС на высоте приступа воспаления в желчном пузыре, наблюдались морфологические изменения различной степени выраженности. В 23,7% случаев гепатоциты не имели выразительных изменений, а в остальных наблюдениях (76,3%) имели место дистрофические изменения различной степени выраженности. При этом чаще всего различные виды дистрофии наблюдались одновременно — гиалиново-капельная и дрибновакуольна (34,2%), дрибновакуольна и крупновакуольна (13,1%), а иногда и некроз гепатоцитов (15,8%). Обращает на себя внимание то, что в большинстве случаев (71,1%) при проведении ШЙК-реакции количество гликогена в гепатоцитах была значительно ниже нормы. Это является показателем значительных нарушений функции гепатоцитов. В определенном количестве наблюдений были обнаружены изменения в строме печени. В 36,8% случаях количество волокнистой соединительной ткани в зоне триад была увеличенной, иногда значительно. При этом в 15,7% случаев была заметной активация фибробластов. Эти изменения свидетельствуют об активации фибропластическая процесса.
кольцо желудок
Важными, на наш взгляд, были изменения выявлены в паравезикальний зоне печени. В остром периоде в случае флегмонозного или гангренозного холецистита у всех больных наблюдалась отчетливая лейкоцитарная инфильтрация в паравезикальний зоне печени. Иногда здесь были участки деструкции печеночной ткани, заполненные нейтрофильными лейкоцитами — паравезикальни абсцессы. Путем исследования биоптатов печени, полученных в этих же пациентов при ЛХЕ, которая выполнялась через 7-10 суток после ЧЧМХС, были обнаружены положительные морфологические изменения: в паравезикальний зоне паренхимы печени выразительность воспалительного процесса была значительно меньше или имела минимальные проявления, чем при первичной биопсии. Наряду с уменьшением выраженности нейтрофильной инфильтрации появились признаки активации фибробластов. У больных, у которых во время первой биопсии были обнаружены дистрофические изменения гепатоцитов, при повторной биопсии их состояние изменилось в сторону уменьшения выраженности мутного набухания цитоплазмы, уменьшение признаков вакуолизации цитоплазмы. Также проявлением улучшения морфо-функционального состояния гепатоцитов можно считать увеличение относительного количества гликогена в гепатоцитах (в 26 случаях — 68,4%). Вместе с тем, признаки выразительных пролиферативных процессов в строме в зоне триад с активной лимфоцитарной реакцией хранились без существенных изменений. Таким образом, нами было установлено, что острый деструктивный холецистит сопровождается выразительными морфологическими изменениями в печени в подавляющем большинстве случаев. При этом имеют место признаки выразительных дистрофических изменений гепатоцитов, наличие признаков выразительных пролиферативных процессов в строме в зоне триад с активной лимфоцитарной реакцией. Выполнение же Холецистостомия с декомпрессией желчного пузыря и санацией его полости приводит к улучшению морфо-функционального состояния паренхимы печени. Уменьшается паравезикальний воспалительный процесс в паренхиме печени, регрессируют явления холангита. У больных также регрессируют дистрофические изменения гепатоцитов, увеличивается относительное количество гликогена в гепатоцитах. Вместе с тем, практически без изменения остаются воспалительно-пролиферативные процессы в строме печени и в зоне триад. Поскольку эти процессы, вероятно, является проявлением хронического гепатита, данная категория больных в послеоперационном периоде требует дальнейшего обследования с целью уточнения характера гепатита и выполнения соответствующего лечения. Лечение больных первой группы выполнялось нами по следующей тактикой. Оперативное вмешательство в ургентной порядке (в первые 2-4 часа с момента поступления больного в стационар) выполнялось только пациентам с острым деструктивным холециститом, осложненным разлитым перитонитом. В ближайшие 24 часа оперировали больных с острым гангренозным холециститом, паравезикальним абсцессом, обтурационная холециститом или в случае неэффективности консервативной терапии. В позднем отсроченном порядке (от 25 до 72 часов с момента поступления в стационар) оперировали больных с острым флегмонозным холециститом. В раннем плановом порядке (позднее 72 часов с момента поступления) были прооперированы больные с острым катаральным холециститом. Операцией выбора считали радикальное хирургическое вмешательство — лапароскопическую холецистэктомию. У больных пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) в случае выявления сопутствующей патологии в стадии суб — и декомпенсации выполнялась холецистостомия. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 204 (66,2%) пациентам первой группы. Отрытая холецистэктомия сделана 34 (11,1%) больным. Таким образом, радикальное оперативное вмешательство выполнено 238 (77,3%) больным. Паллиативные хирургические вмешательства сделаны 70 (22,7%) пациентам: открытая холецистостомия — 27 (8,7%) больным, чрескожная черезпечинкова микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем — 31 (10,1%) пациенту и лапароскопическая холецистостомия — 12 (3,9% ) пациентам. Выполненный нами анализ результатов лечения больных первой группы показал, что 259 (84,1%) пациентов прооперированы в течение 1-2 суток с момента поступления в стационар на высоте приступа острого воспаления в желчном пузыре. В подавляющем большинстве этих больных выполнена радикальная операция. Поскольку более 30% больных с деструктивными и осложненными формами острого холецистита госпитализируется в поздние сроки от начала заболевания, 57% больных — это пациенты пожилого и старческого возраста, а в 64% пациентов отмечена сопутствующая патология, нередко в стадии суб — и декомпенсации, оперативное вмешательство у таких больных нам пришлось выполнять в «невыгодных» условиях. Все это не могло не сказаться на результатах лечения больных данной группы (табл. 1). В целом в первой группе больных ранние послеоперационные осложнения возникли в 28 (9,1%) пациентов. Из них чаще всего имели место гнойные осложнения — 12 (3,9%) больных, пневмония — в 3 (1,0%) больных, формирования гематомы или Биллом ложа удаленного желчного пузыря — в 7 (2,3%) больных, тромбоэмболические осложнения — в 2 (0,65%) пациентов. Конверсия с лапароскопической холецистэктомии открытой операция была осуществлена в 16 (7,3%) больных первой группы. Чаще всего причиной конверсии было наличие плотного паравезикального инфильтрата (9 случаев) и кровотечение из ложа удаленного желчного пузыря (4 случая).